醫保局負責人關于醫保政策解答

訪談時間:2020-05-06 16:7:29

訪談嘉賓:

訪談摘要:由于醫?;鹩邢?,不可能覆蓋所有的醫療需求,因此為保障參保人員的基本醫療用藥需求,合理控制醫療費用支出,規范基本醫療保險用藥、診療等方面的管理,保證基本醫療保險制度的健康運行,醫療保障部門規定了基本醫療保險對藥品、診療項目和醫療服務設施的報銷范圍,俗稱“三個目錄”

訪談詳情


1.醫??梢詧箐N哪些醫療費用?

答:一般情況下,醫保費用的報銷遵循這幾條規則,只要在這些規則的范圍內的醫療費用都是可以報銷的:

正常享受待遇期內(醫保沒斷繳);

在定點醫療機構就醫;

符合“三個目錄”范圍。

而相對的,在規則外的費用就不可以報銷。

2.什么是醫保的“三個目錄”?

答:由于醫?;鹩邢?,不可能覆蓋所有的醫療需求,因此為保障參保人員的基本醫療用藥需求,合理控制醫療費用支出,規范基本醫療保險用藥、診療等方面的管理,保證基本醫療保險制度的健康運行,醫療保障部門規定了基本醫療保險對藥品、診療項目和醫療服務設施的報銷范圍,俗稱“三個目錄”。參保人員使用藥品、發生診療項目或使用醫療服務設施發生的費用,如果屬于“三個目錄”內的,可以按規定進行報銷;不屬于“三個目錄”內的,醫保不予報銷。目前常見病、多發病的主要治療用藥都已納入目錄。

醫保藥品目錄中的藥品還分“甲類”和“乙類”,兩個分類的藥品在計算報銷金額時,納入報銷范圍的比例也不同。醫保藥品目錄內的甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好,同類藥品中價格低的藥品。參保人使用這類藥品時,可以全額納入報銷范圍,按規定比例報銷。乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好,同類藥品中比甲類藥品價格高的藥品。參保人使用乙類藥品時,要先按比例(各地不同)扣除一定的個人自付費用后,將余下費用再納入報銷范圍,按規定比例報銷。

3.什么是“起付線”和“封頂線”?

答:起付線指的是醫?;鸬钠鸶稑藴?,參保人員在定點醫療機構實際發生的“三個目錄”內的醫療費用,自己要先承擔起付標準以下的費用,起付標準以上的部分再由醫?;鸢匆幎?、按比例報銷。2020年,我縣城鄉居民基本醫保參保人員在一級醫院(含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)、二級和縣級醫院、市三級醫院、省屬三級醫院住院治療的,起付線分別為200元、500元、700元、1000元,不通過縣級醫院轉診或不符合轉診條件(非重大疾病或疑難雜癥)在市級、省級醫院住院治療的,起付線增加1倍;到市域外(不含省外)住院治療的,上述類別醫療機構起付線增加1倍;省外就醫起付線按照當次住院總費用20%計算(不足2000元的按照2000元計算,最高不超過1萬元)。城鎮職工基本醫保參保人員在本市一級及以下、二級、三級醫院住院的,起付標準分別為200元、400元、600元,同一自然年度內住院的,自第二次住院起起付標準分別為每次100元、200元、300元。

封頂線指的是醫?;鸬淖罡咧Ц断揞~,也就是參保人在一個年度內累計能從醫?;皤@得的最高報銷金額。目前,一個自然年度內,我縣城鄉居民基本醫療保險基金最高支付30萬元/人;城鎮職工基本醫療保險基金支付總額(統籌和醫療救助待遇)為30萬元。

4.參保人員醫保報銷費用,如果超出醫保封頂線的費用怎么辦?

答:超過基本醫保封頂線的部分,可根據實際醫療費用負擔情況,納入基本醫療保險大病保險范圍。大病保險是基本醫療保障制度的拓展和延伸,主要對大病患者高額醫療費用在基本醫保支付基礎上再給予進一步支付。

目前,我縣城鄉居民基本醫保參保人員在定點醫療機構發生的住院醫療費用及慢性病門診醫療費用,在享受基本醫療保險待遇后,一個年度內個人負擔的合規醫療費用(不含基本醫療保險起付線)累計超過大病保險起付線部分,由大病保險給予保障。城鄉居民大病保險起付線為1.5萬元,貧困人口在省內發生的醫療費用大病保險起付線為0.75萬元。城鎮職工基本醫保參保人員在定點醫療機構發生的住院醫療費用及慢性病門診醫療費用,按基本醫療保險和醫療救助政策享受待遇后,一個年度內個人負擔的屬于支付范圍內的合規醫療費用累計超過大病保險起付標準部分,由城鎮職工大病保險按比例支付。城鎮職工大病保險起付標準為1.5萬元,其中計劃生育特殊家庭父母大病保險起付標準為0.5萬元。

如果參保人是建檔立卡貧困人口或低保、五保、孤兒等對象,還可以申請獲得城鄉醫療救助。

5.有的人去定點醫療機構就醫,雖然使用的藥品在醫保目錄里,本年度的累計醫療費用達到了起付線但還沒到封頂線,為什么在有些情況下,醫保還是不能報銷?

答:我國《社會保險法》第三十條規定下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛生負擔的;

(四)在境外就醫的。

比如因打架斗毆產生的醫療費,就屬于上述不納入基本醫療保險基金支付范圍的“應當由第三人負擔的”情形,因此不能予以基本醫療保險基金報銷。如果醫院在治療費用結算時使用了醫保報銷,則醫院的行為是違法的。

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